Accueil / Formulaire pour demander une aide financière Demander un soutien financier « * » indique les champs nécessaires 1Préparation2Données personnelles3Budget Mensuel4Fortune5Pièces à ajouter PréparationPièces que vous devrez joindre au formulaire : lettre de motivation expliquant votre situation et le motif de votre demande copie d’une pièce d’identité (si de nationalité étrangère, veuillez joindre une copie de votre permis de séjour) attestation de rente (AVS, 2e pilier, Ville de Genève, toutes autres rentes perçues) dernière décision complète du Service des prestations complémentaires (SPC) copie du RDU ou dernier avis de taxation de l’Administration fiscale cantonale (document intitulé ‘Elements retenus par l’Administration fiscale’) copie du loyer copie de l’assurance(s) maladie, facture(s) faisant l’objet de la demande avec BVR ou devis Si vous demandez une aide afin de financer des soins dentaires, il faudra également joindre ces documents (à demander à votre dentiste) : Devis du traitement dentaire Plan de traitement Dossier radiologique Données PersonnellesNom*Prénom*Date de naissance*Format attendu jj/mm/aaaaNationalité*Adresse*NPA / Localité*Depuis quelle année êtes-vous en Suisse*Adresse e-mail* N° de téléphone*Avez-vous un / une conjoint(e) ?* Oui Non Nom du / de la Conjoint(e)Conjoint(e) né(e) leFormat attendu jj/mm/aaaa Budget Mensuel - Revenus Mensuels (CHF) Rente AVS simple/double*Prestation SPC*Caisse de pension*Caisse de pension conjointRevenu(s) conjointAutre(s) rente(s) (Ville GE, CNA, ...)*Intérêts sur épargneAutres revenusTotal des revenus*Budget Mensuel - Dépenses mensuelles (CHF) :Loyers et charges*Vivez-vous en colocation ?* Oui Non Si oui, à quelle hauteur participe l'autre personne vivant avec vous ?Assurance maladie*Estimation de vos dépenses fixes (besoins vitaux)*Montant mensuel estimez pour vos dépenses : nourriture, vêtements, énergie, transports, assurances, loisirs, communication, etc.Impôts*Total des dépenses*Solde mensuel net* FortuneMontant de l'épargne au moment de la demande (total des comptes bancaires)*Fortune immobilière (en Suisse et/ou étranger)* Oui Non Précisez le montant de votre fortune immobilièreDette* Oui Non Précisez le montant de votre detteRemarquesMotif de la demande*Montant sollicité*Avez-vous sollicité une aide auprès d'autres institutions ?* Oui Non Renseigner la date, le montant, l'institution et la décisionAvez-vous déjà bénéficié d'un don de la Fondation Camille Binzegger ?* Oui Non Renseigner la date, le montant, l'institution et la décisionComment avez-vous entendu parler de nous ?* Par un proche ou une connaissance Par un service social Par une commune ou une administration Par une association En faisant une recherche sur Internet Via un réseau social Par un journal Par une affiche Lors d’un événement ou d’une séance d’information Autre Par quel autre moyen avez-vous entendu parler de nous*La demande est-elle présentée par un Service social ?* Oui Non Nom de l'assistant(e) social(e)N° de téléphone direct de l'assitant(e) social(e) :Souhaitez-vous faire financer des soins dentaires ?* Oui Non Pièces à joindre à votre demande Lettre de motivation expliquant votre situation et le motif de votre demande (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Copie d'une pièce d'identité (si de nationalité étrangère, veuillez joindre une copie de votre permis de séjour) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Attestation de rente (AVS, 2e pilier, Ville de Genève, toutes autres rentes perçues) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Dernière décision complète du Service des prestations complémentaires (SPC) (à fournir si vous touchez ces prestations)Taille max. des fichiers : 300 MB. Copie de l'assurance(s) maladie, facture(s) faisant l'objet de la demande avec BVR ou devis (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Copie du RDU ou dernier avis de taxation de l'Administration fiscale cantonale (document intitulé 'Elements retenus par l'Administration fiscale') (l'un ou l'autre à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Documents supplémentaires à fournir pour le financement de soins dentairesDevis de traitement dentaire (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Plan de traitement (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Dossier radiologique (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB. Veuillez prendre note que toute demande de prise en charge de soins dentaires est susceptible d'être transmise à notre médecin-dentiste-conseil pour évaluation et qu'un rendez-vous pour un second avis, pris en charge par la fondation, pourrait être demandé.Protection des données / nLPD* J'autorise la fondation Camille Binzegger à conserver mes données personnelles transmises via ce formulaire. Aucune exploitation commerciale ne sera faite des données conservées. Pour en savoir plus, rendez-vous sur notre page mentions légales et protection des données Protection des données / nLPD* J'autorise que mon dossier dentaire soit transmis à un médecin-dentiste-conseil de la fondation Camille Binzegger
