Demander une aide financière 1Données personnelles2Budget Mensuel3Fortune4Pièces à ajouter Données PersonnellesDes documents vous seront demandés à la dernière étape de ce formulaire, pensez à les rassembler. Voir la liste des pièces à joindre Nom(Nécessaire)Prénom(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Nationalité(Nécessaire)Adresse(Nécessaire)NPA / Localité(Nécessaire)N° Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) En Suisse depuis :(Nécessaire)Avez-vous un / une conjoint(e) ?(Nécessaire) Oui Non Nom du/de la Conjoint(e)Conjoint(e) né(e) le JJ slash MM slash AAAA Budget Mensuel - Revenus Mensuels (CHF) Rente AVS simple/double(Nécessaire)Prestation SPC(Nécessaire)Caisse de pension(Nécessaire)Caisse de pension conjointRevenu(s) conjointAutre(s) rente(s) (Ville GE, CNA, ...)(Nécessaire)Intérêts sur épargneAutres revenusTotal des revenus(Nécessaire)Budget Mensuel - Dépenses mensuelles (CHF) :Loyers et charges(Nécessaire)Vivez-vous en colocation ?(Nécessaire) Oui Non Si oui, à quelle hauteur participe l'autre personne vivant avec vous ?Assurance maladie(Nécessaire)Besoins vitaux(Nécessaire)ImpôtsAutres dépenses nécessairesTotal des dépenses(Nécessaire)Solde mensuel net(Nécessaire) FortuneMontant de l'épargne au moment de la demande (total des comptes bancaires)(Nécessaire)Fortune immobilière (en Suisse et/ou étranger)(Nécessaire) Oui Non Précisez le montant de votre fortune immobilièreDette(Nécessaire) Oui Non Précisez le montant de votre detteRemarquesObjet de la demande(Nécessaire)Somme demandée(Nécessaire)Avez-vous sollicité une aide auprès d'autres institutions ?(Nécessaire) Oui Non Renseigner la date, le montant, l'institution et la décisionAvez-vous déjà bénéficié d'un don de la Fondation Camille Binzegger ?(Nécessaire) Oui Non Renseigner la date, le montant, l'institution et la décisionLa demande est-elle présentée par un Service social ?(Nécessaire) Oui Non Nom de l'assistant(e) social(e)N° de téléphone direct de l'assitant(e) social(e) :Souhaitez-vous faire financer des soins dentaires ?(Nécessaire) Oui Non Pièces à joindre à votre demande Lettre de motivation expliquant votre situation et le motif de votre demande (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Copie d'une pièce d'identité (si de nationalité étrangère, veuillez joindre une copie de votre permis de séjour) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Attestation de rente (AVS, 2e pilier, Ville de Genève, toutes autres rentes perçues) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Dernière décision complète du Service des prestations complémentaires (SPC) (à fournir si vous touchez ces prestations)Taille max. des fichiers : 300 MB.Copie de l'assurance(s) maladie, facture(s) faisant l'objet de la demande avec BVR ou devis (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Copie du RDU ou dernier avis de taxation de l'Administration fiscale cantonale (document intitulé 'Elements retenus par l'Administration fiscale') (l'un ou l'autre à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Documents supplémentaires à fournir pour le financement de soins dentairesDevis de traitement dentaire (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Plan de traitement (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Dossier radiologique (à demander à votre dentiste) (à fournir)Taille max. des fichiers : 300 MB.Veuillez prendre note que toute demande de prise en charge de soins dentaires est susceptible d'être transmise à notre médecin-dentiste-conseil pour évaluation et qu'un rendez-vous pour un second avis, pris en charge par la fondation, pourrait être demandé.Protection des données / nLPD(Nécessaire) J'autorise la fondation Camille Binzegger à conserver mes données personnelles transmises via ce formulaire. Aucune exploitation commerciale ne sera faite des données conservées. Pour en savoir plus, rendez-vous sur notre page mentions légales et protection des données Protection des données / nLPD(Nécessaire) J'autorise que mon dossier dentaire soit transmis à un médecin-dentiste-conseil de la fondation Camille Binzegger
